Projektodawca:

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską Urząd Miasta Częstochowy

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WSZYSCY RÓWNI – program stypendialny dla studentów z terenu Miasta Częstochowy

WNIOSEK

o przyznanie stypendium na wyrównywanie szans edukacyjnych

..............................................................................................................................................................................

/imię i nazwisko studenta, PESEL/

..............................................................................................................................................................................
/imiona rodziców/

..............................................................................................................................................................................

/nazwa szkoły wyższej, kierunek i rok studiów/

..............................................................................................................................................................................

/dokładny adres stałego zameldowania/

.............................................................................................................................................................................

/ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym/

..............................................................................................................................................................................

/miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny za rok 2003/

Składając niniejszy wniosek wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu "Wszyscy równi" zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833).

Proszę o przyznanie stypendium

W przypadku przyznania stypendium proszę o przekazywanie go na konto bankowe
o numerze ........................................................................................................................................................

w banku .......................................................................................................................................................... .

.................................................................

/podpis studenta/