Oświadczenie o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanych podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................ uzyskałem/am dochód z działalności opodatkowanej w formie ryczałtu ewidencjonowanego / karty podatkowej¹ :

1. Dochód wyniósł (PLN) .................................................................................................................

2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły (PLN) ......................................................

2. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły (PLN) .....................................................

2. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł (PLN) ........................................................

....................................................... .................................................................

/miejscowość, data/ /podpis /

Pouczenie:

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może byc niższy od kwoty odpowiadajacej sześciokrotności sumy naleznego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidecjonowanego członek rodziny osoby ubiegającej się o stypendium składający oświadczenie należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem
z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym 2003.

W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej członek rodziny osoby ubiegającej się
o stypendium składający oświadczenie wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym 2003. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.