Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej rodziny studenta

Imię i nazwisko studenta .............................................................................................................................................

PESEL .........................................................................................................................................................................

Imiona rodziców .........................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania (adres stałego zameldowania) ................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że moja rodzina aktualnie składa się z niżej wymienionych osób pozostających na wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody netto w roku 2003 wynosiły:

Średni łączny dochód netto w roku 2003 na 1 osobę w gospodarstwie domowym wynosi

.............................. PLN, tj. miesięcznie ................................. PLN.

Składając niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

....................................................... .................................................................

/miejscowość, data/ /podpis studenta/

Do powyższego oświadczenia należy dołączyć dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodów na wskazanym poziomie wg Rozporządzenia MGPiPS z 5 marca 2004 w sprawie sposobu
i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2004 r. Nr 45, poz. 433),
w szczególności:

1. zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym 2003, jeśli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

2. zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

3. oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym 2003, jeśli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 2.1 do regulaminu,

4. oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku kalendarzowym 2003 niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik
   nr 2.2 do regulaminu,

5. zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej
   w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym 2003 albo nakaz płatniczy za ten rok,

6. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeśli członkowie rodziny

są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

7. kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika
   o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

8. zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym 2003, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

9. dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;

10. informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka,
    w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka,

11. kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty w przypadku osoby uczącej się,

12. kopię karty pobytu w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego status uchodźcy lub posiadającego zezwolenie na osiedlenie się
    w Rzeczypospolitej Polskiej,

13. kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko,

14. w przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do stypendium wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wyżej wymienione, projektodawca może domagać się takiego dokumentu.