Oświadczenie członków rodziny o dochodzie utraconym w 2004 roku

Oświadczam, że w miesiącu .................. 2004 roku utraciłem/am dochód z powodu¹:

1.Utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych.

2. Przejścia na urlop wychowawczy.

3. Zmiany pracy na gorzej płatną.

4. Przejście na rentę lub emeryturę.

5. Utraty pracy.

6. Inne: .................................................................................................................................................

Dochód utracony, obliczony jako różnica między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem w 2003 roku a wynagrodzeniem z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, wynosi: ........................................ PLN.

....................................................... .................................................................

/miejscowość, data/ /czytelny podpis osoby składajacej oświadczenie /

Pouczenie:

W przypadku utraty dochodów do niniejszego oświadczenia należy dołaczyć:

• świadectwo pracy albo zaświadczenie płatnika dochodu albo inny dokument potwierdzający utratę dochodu,

• odpowiednie zaświadczenie o wysokości dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.